このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。T名前 *名姓会員プラン *申し込む申し込まないプラン開始日 *本日の申し込み日1 *最低継続期間は３ヶ月で4ヶ月目以降も自動更新となります。また、入会金が１万円になっていますが今回申し込みされた方はこの入会金は無料とさせていただきます。2 *通常の月会費は引き落としとなります。3 *月会費を越えなかった分の返金はいたしません。次月に繰越を行います。また3ヶ月未満の解約は差額分をお支払い頂き回数券を差上げます（例）月4回プランの場合 月3回しか来れなかった月は1回分を次月に繰越し行います。4 *会員の事情により通院方法を変更される場合は整骨院の 受付で手続きが必要になります。 電話、ファックス、郵送、Ｅメール及びインターネットでの受け付けは行っていません。5 *入会にあたり上記事項の説明を受けこれに同意します。メールアドレス *ご本人氏名 * 署名をクリアー プラン一覧月4回施術プラン月8回施術プラン施術受け放題プラン月4回施術＋骨盤TEIKINプラン月8回施術＋骨盤TEIKINプラン施術＋骨盤TEIKINプラン受け放題クレジットカード決済 *ご入力いただきましたクレジットカード情報は、直接決済会社に通知され、弊社が取得することはございません。決済する