3ヶ月経過確認表 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。名前 *名姓会員プラン *保険治療自費治療VIPPREKING月4回月8回受け放題症状の変化についてお伺いします。 *ほとんど気にならないほど改善したかなり改善した少し改善したあまり変わらない悪化しているよく分からないその他症状が気になる頻度はどう変わりましたか？ *ほとんど気にならない少し気になる変わらない増えた日常生活でできるようになったことはありますか？ *疲れにくくなった朝のスッキリ感立ち上がり・歩行が楽になった家事が楽になった長時間のデスクワークスポーツ・運動階段の登り降りが楽になった定期的にストレッチを行うようになった体幹トレーニングをするようになった正しい姿勢をとるように意識するようになったまだ不安・負担を感じる動作はありますか？ *あるない月の通院頻度を教えてください *週1回で月4回くらい週2回で8回くらい週3回以上通院気になる症状、改善したい症状を教えて下さい *現在の症状の根本改善したい目の疲れ、だるさ、痛みを取りたいめまい、耳鳴りを改善したいアレルギー性鼻炎、花粉症を改善したい疲れが出ない体になりたい朝までぐっすり眠れるようになりたい更年期障害を楽にしたい自律神経のバランスを整えて、イライラを解消したい便秘、下痢、冷え性を改善したい婦人科系（生理痛、生理不順、不妊）の悩みを改善したい美容鍼に興味がある鍼灸治療に興味があるむくみが気になる筋力の低下を感じる猫背.姿勢が悪いと感じる骨盤の歪みが気になる巻き爪が気になる何番目に気になりますか？ 【現在の症状の根本改善したい】何番目に気になりますか？ 【目の疲れ、だるさ、痛みを取りたい】何番目に気になりますか？ 【めまい、耳鳴りを改善したい】何番目に気になりますか？ 【アレルギー性鼻炎、花粉症を改善したい】何番目に気になりますか？ 【疲れが出ない体になりたい】何番目に気になりますか？ 【朝までぐっすり眠れるようになりたい】何番目に気になりますか？ 【更年期障害を楽にしたい】何番目に気になりますか？ 【自律神経のバランスを整えて、イライラを解消したい】何番目に気になりますか？ 【便秘、下痢、冷え性を改善したい】何番目に気になりますか？ 【婦人科系（生理痛、生理不順、不妊）の悩みを改善したい】 何番目に気になりますか？ 【美容鍼に興味がある】当院は交通事故治療ができる厚生労働省から認可がある整骨院です。上田骨盤整骨院/鍼灸院で交通事故治療を無料で受けられる事をご存知でしたか？ *はいいいえ症状が楽になった方に上田骨盤整骨院はり灸院からお願いがあります。当院の院内、HP、SNS で患者様からの声とお写真を掲載させて頂けないでしょうか？ *🙆♀️🙅♀️入力完了📤